Manejo Pós-Parada Cardiorrespiratória: o que você precisa saber

Muito esforço é empenhado no estudo do manejo da parada cardiorrespiratória (PCR) em si, até pela intensa, louvável e fundamental campanha da American Heart Association nas publicações sobre Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (BLS e ACLS, respectivamente). É claro que o retorno à circulação espontânea (RCE) é um grande passo, porém ele deve ser entendido como uma janela de oportunidade para se iniciar uma longa e delicada jornada, tão ou mais detalhada que o próprio manejo da PCR.

Quais os cuidados pós PCR?

Os cuidados pós parada cardiorrespiratória se resumem à identificação da causa, bem como à minimização da disfunção de múltiplos órgãos secundária à lesão pelo processo de isquemia-reperfusão. Uma revisão sistemática com quase 2.000 pacientes com RCE pós PCR intra e extra hospitalar evidenciou que uma via de cuidado estruturado organizado se associou a melhores desfechos (independência funcional ou leve dependência) após a alta hospitalar.

Aqui vamos tratar da melhor maneira para setorizar este cuidado, priorizando os principais passos na atenção imediata pós PCR. A figura 1 traz um fluxograma muito didático disponível nos Guidelines de 2021 de cuidados pós ressuscitação do European Resuscitation Council e da European Society of Intensive Care Medicine.

Manejo respiratório pós-PCR

Alvo da PaCO2: as recomendações orientam manter a PaCO2 dentro da faixa da normalidade (normocapnia). Portanto, os alvos variam de 35 – 45 mmHg. Caso haja disponibilidade de capnografia, vale lembrar que os alvos de EtCO₂ (end-tidal CO₂) são de 30 – 40 mmHg. Tanto a hipocapnia quanto a hipercapnia estão associados a piores desfechos (mortalidade intra hospitalar e evolução neurológica) em estudos observacionais.

Oxigenação: a prevenção de hipoxemia (tipicamente definida como PaO2 < 60 mmHg) parece ter mais importância que evitar a hiperóxia (PaO2 > 300 mmHg). É claro que alguns estudos observacionais associaram hiperóxia a aumento de mortalidade hospitalar. Logo, evitá-la também é desejável. No intuito de se minimizar a ocorrência de hipoxemia, sugere-se manter FiO2 100% após RCE até que se tenha uma SatO2 confiável. Em seguida, a FiO2 pode ser titulada para a menor possível para manter uma SatO2 >= 94%. O acompanhamento da gasometria arterial para esta titulação pode ser necessário em pacientes mal perfundidos (vasoconstricção periférica) com curva de oximetria não confiável.

Manejo hemodinâmico pós-PCR

Alvos de pressão arterial foram avaliados em bundles de cuidados pós PCR, e não em estudos de intervenção como uma meta isolada. Portanto, de alguma forma o cuidado deve ser individualizado, visto que diferentes pacientes podem requerer especificidades a depender da condição crítica envolvida.

Via de regra, os guidelines recomendam evitar e corrigir agressivamente a hipotensão, mantendo a PAS > 90 mmHg e a PAM > 65 mmHg. A exposição precoce a episódios de hipotensão pós PCR está associada ao aumento de mortalidade. 

Coronariografia pós-parada cardíaca

Síndrome coronariana aguda (SCA) é causa frequente de PCR extra hospitalar sem causa extra cardíaca óbvia. Em pacientes com suspeita de causa cardíaca para a PCR, uma lesão coronariana com indicação de tratamento emergencial é relatada na maioria dos pacientes com supra-ST e em até 50% daqueles sem supra-ST no ECG.

Recomendações da AHA na coronariografia no contexto pós PCR

• Solicitar coronariografia de emergência naqueles pacientes com supra-ST no ECG e suspeita de etiologia cardíaca (Classe I, Nível de evidência B).
• A coronariografia de emergência é razoável em alguns pacientes (elétrica ou hemodinamicamente instáveis) que estão comatosos pós PCR extra hospitalar com suspeita de causa cardíaca porém sem supra-ST (Classe IIa, Nível de evidência B).
• Em pacientes sem supra-ST, a solicitação de coronariografia segue os preceitos da rotina de SCA sem supra-ST, independente do nível de consciência pós PCR (Classe IIa, Nível de evidência C).

O estudo TOMAHAWK, publicado no New England Journal of Medicine em 2021, incluiu 554 pacientes vítimas de PCR extra hospitalar de possível origem cardíaca sem supra-ST no ECG e randomizou para coronariografia imediata vs. tardia ou selecionada. Quase totalidade do grupo imediato foi submetido ao cateterismo (95,5%), em uma mediana de tempo de 2,9 horas, ao passo que somente 62,2% do grupo tardio teve a coronagrafia realizada, em 46,9 horas. Não houve diferença entre aos grupos quanto a mortalidade em 30 dias ou déficits neurológicos graves. A mensagem do estudo é que a coronariografia imediata não parece trazer melhores desfechos na população de pacientes com PCR extra hospitalar sem supra-ST no ECG.

Manejo da temperatura

O controle ativo de temperatura (CAT) se refere ao manejo cuidadoso da temperatura corporal após RCE e está associado à redução de mortalidade e menor incidência de complicações neurológicas. É recomendado àqueles pacientes comatosos após RCE (90% dos pacientes admitidos no hospital após RCE pós PCR extra hospitalar). 

As recomendações correntes das sociedades internacionais (American Heart Association e European Society of Intensive Care Medicine) sugerem manter a temperatura corporal entre 32 – 36^oC. Evidências recentes, contudo, apontam que o limite superior pode chegar até 37,5^oC e que alvos de hipotermia terapêutica (32 – 34^oC) não são superiores a metas de temperatura mais conservadoras (<= 37,5^oC), atualmente conhecidas como normotermia terapêutica. É provável que os próximos guidelines a serem publicados atualizem estas metas.

O resfriamento intra hospitalar, quando indicado, deve começar assim que possível, com o objetivo de se atingir o alvo de temperatura em até 3 – 4 horas. Habitualmente, usam-se medidas de resfriamento de superfície (cobertores gelados, pacotes de gelo), porém medidas intravasculares (soro gelado ou cateteres de resfriamento) também podem ser consideradas. Para a normotermia terapêutica (<= 37,5^oC), muitas vezes apenas o controle ambiental da temperatura, uso de antipiréticos se necessário e eventualmente algum dispositivo para resfriamento externo costumam ser suficientes.

Durante o CAT, é recomendado o controle dos calafrios com sedativos hipnóticos (propofol, opioides, dexmedetomidina) e, em último caso, bloqueio neuromuscular. Ao contrário do resfriamento, o aquecimento deve ser passivo e lento (0,25 – 0,5^oC/hora). Orienta-se evitar episódios de febre ao menos 72 horas após RCE.

Controle glicêmico pós-PCR

Não há evidências que apontem para alguma diferença no controle glicêmico de pacientes pós parada cardiorrespiratória em comparação com os demais perfis de pacientes críticos. Dessa forma, recomenda-se terapia com insulina quando a glicemia ultrapassa 180 mg/dL. Iniciada a terapia, sugere-se a meta de 140 – 180 mg/dL. O controle glicêmico intensivo (meta entre 80 – 110 mg/dL) deve ser evitado por se associar a maior incidência de episódios de hipoglicemia e potencial associação com maior mortalidade.

Dr. Lucas Oliveira Marino é especialista em Medicina Intensiva pela AMIB, doutor em Ciências pela FMUSP e atua como médico-assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do HCFMUSP. É um dos coordenadores do curso de Medicina de Emergência.

Referências sugeridas:

• Storm C., Leithner C., Krannich A., et al. Impact of Structured Pathways for Postcardiac Arrest Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2019 Aug;47(8):e710-e716.
• Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S465-82
• Desch S., Freund A., Akin I., et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2021 Dec 30;385(27):2544-2553.
• Nolan JP., Sandroni C., Bottiger BW., et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4):369-421.
• Panchal AR., Bartos JA., Cabañas JG., et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020 Oct 20;142(16_suppl_2):S366-S468.
• Perkins GD., Callaway CW., Haywood K., et al. Brain injury after cardiac arrest. Lancet. 2021 Oct 2;398(10307):1269-1278.
• Dankiewicz J., Cronberg T., Lilja G., et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2283-2294.
• Brooks SC., Clegg GR., Bray J., et al. Optimizing Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest With Innovative Approaches to Public-Access Defibrillation: A Scientific Statement From the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2022 Mar 29;145(13):e776-e801.